Máy tiệt trùng Formaldehyde bằng hơi nước ở nhiệt độ thấp là gì và nó hoạt động như thế nào?

Khử trùng formaldehyde bằng hơi nước ở nhiệt độ thấp đại diện cho một trong những phương pháp hiệu quả và được xác nhận nhất để đạt được khả năng khử trùng và khử trùng ở mức độ cao cho các thiết bị và dụng cụ y tế nhạy cảm với nhiệt không thể chịu được nhiệt độ 121 đến 134 độ C mà nồi hấp hơi nước thông thường yêu cầu. Sự kết hợp giữa hơi nước dưới khí quyển và hơi formaldehyde ở nhiệt độ thường từ 60 đến 80 độ C tạo ra môi trường khử trùng xuyên qua các hình dạng dụng cụ phức tạp, các kênh nội soi linh hoạt và vật liệu xốp trong khi vẫn bảo toàn tính toàn vẹn của các thành phần nhạy cảm với nhiệt độ bao gồm hệ thống quang học, các bộ phận điện, nhựa và lớp phủ chuyên dụng.

Kết luận trực tiếp dành cho bất kỳ cơ sở chăm sóc sức khỏe nào khi đánh giá máy tiệt trùng formaldehyde bằng hơi nước ở nhiệt độ thấp là: Khử trùng LTSF cung cấp một quy trình khử trùng đã được xác nhận, được quốc tế công nhận, đạt được mức đảm bảo vô trùng (SAL) từ 10 đến âm 6 trên nhiều loại thiết bị và vật liệu hơn plasma hydrogen peroxide, ethylene oxit hoặc các chất thay thế nhiệt khô, đặc biệt đối với các dụng cụ thân rỗng, ống soi linh hoạt và các thiết bị có lumen dài hẹp. Quy trình LTSF hoàn toàn tương thích với các vật liệu bao gói và đóng túi tiêu chuẩn, không tạo ra dư lượng độc hại cần sục khí chuyên dụng và hoạt động trong buồng kín giúp loại bỏ sự tiếp xúc trực tiếp của người vận hành với formaldehyde trong quá trình sử dụng bình thường. Bài viết này đề cập đến cách thức hoạt động của quy trình, những thiết bị mà nó khử trùng, các thông số chu trình và yêu cầu xác nhận là gì cũng như các tiêu chuẩn vận hành và an toàn chi phối việc sử dụng máy tiệt trùng LTSF.

Quá trình khử trùng formaldehyde bằng hơi nước ở nhiệt độ thấp hoạt động như thế nào

Quá trình LTSF đạt được sự khử trùng thông qua hoạt động diệt khuẩn kết hợp của hơi nước bão hòa ở áp suất dưới áp suất khí quyển và hơi formaldehyde được đưa vào buồng sau khi điều hòa chân không ban đầu. Chuỗi xung chân không và hơi nước trước khi đưa formaldehyde vào có chức năng quan trọng: nó loại bỏ không khí khỏi buồng và từ bên trong tải thiết bị, bởi vì các túi khí vẫn còn trên bề mặt tiếp xúc, lumen hoặc bao bì sẽ ngăn không khí khử trùng tiếp xúc lâu dài với ô nhiễm vi khuẩn cần thiết để khử trùng đáng tin cậy. Sau đó, formaldehyd đi vào buồng đã được điều hòa ở nhiệt độ và độ ẩm chính xác, đảm bảo rằng nó vẫn ở trạng thái hơi hoạt động thay vì ngưng tụ thành polyme paraformaldehyde, chất này kém hiệu quả hơn nhiều so với vai trò là chất khử trùng.

Trình tự chu trình trong máy tiệt trùng LTSF tiêu chuẩn

Một chu trình khử trùng LTSF tiêu chuẩn tiến hành qua các giai đoạn sau, mỗi giai đoạn được giám sát và kiểm soát bởi hệ thống kiểm soát quy trình của máy tiệt trùng:

1. Điều hòa trước chân không: Buồng được hút chân không đến áp suất dưới khí quyển thông qua một loạt các xung chân không và hơi nước để loại bỏ dần không khí ra khỏi buồng và từ bên trong tải. Số lượng và độ sâu của các xung điều hòa này là một thông số chu trình quan trọng quyết định hiệu quả loại bỏ không khí và các máy tiệt trùng LTSF hiện đại thường thực hiện 3 đến 5 xung chân không và hơi nước xen kẽ trong giai đoạn này để loại bỏ không khí đủ cho sự thâm nhập đáng tin cậy của chất khử trùng.
2. Điều hòa nhiệt độ và độ ẩm: Sau khi loại bỏ không khí, hơi nước dưới khí quyển được đưa vào để đưa buồng và tải đến nhiệt độ xử lý từ 60 đến 80 độ C và thiết lập các điều kiện độ ẩm tương đối (thường là trên 80%) cần thiết để formaldehyde duy trì ở dạng hơi đơn phân hoạt động trong suốt thời gian tiếp xúc khử trùng.
3. Giới thiệu về formaldehyd: Một lượng formaldehyde đo được được đưa vào buồng điều hòa, điển hình là dung dịch formalin (37% formaldehyde trong nước) bay hơi khi tiếp xúc với môi trường buồng nhiệt độ thấp. Nồng độ formaldehyde đạt được trong buồng thường là 10 đến 25 mg/l, đủ để đạt được tác dụng diệt khuẩn cần thiết trong thời gian tiếp xúc.
4. Giai đoạn tiếp xúc hoặc khử trùng: Tải được duy trì ở nhiệt độ, độ ẩm và nồng độ formaldehyde quy định trong thời gian phơi nhiễm cần thiết, thường dao động từ 60 đến 180 phút tùy thuộc vào các thông số chu trình và thách thức mà tải đưa ra. Trong giai đoạn này, máy tiệt trùng liên tục theo dõi nhiệt độ, áp suất và nồng độ formaldehyde để xác minh rằng các điều kiện của quy trình vẫn nằm trong giới hạn đã được xác nhận.
5. Rửa không khí sau khử trùng: Sau giai đoạn tiếp xúc, buồng trải qua một loạt các chu trình xả hơi và chân không được thiết kế để loại bỏ formaldehyd còn sót lại khỏi không khí trong buồng và từ bên trong các vật dụng đã được khử trùng. Giai đoạn này rất quan trọng đối với cả sự an toàn và khả năng sử dụng của vật dụng: formaldehyde tồn dư trên các dụng cụ đã tiệt trùng trên mức giới hạn chấp nhận được sẽ gây ra rủi ro về an toàn cho bệnh nhân và các dụng cụ phải được thải ra với lượng formaldehyde dư thừa dưới giới hạn quy định trong các tiêu chuẩn hiện hành.
6. Lượng khí vào và dỡ hàng cuối cùng: Buồng được đưa trở lại áp suất khí quyển bằng cách tiếp nhận không khí đã lọc và hồ sơ khử trùng được hoàn thành trước khi cửa được mở ra để dỡ tải vô trùng.

Cơ chế hoạt động diệt khuẩn của Formaldehyde

Formaldehyd đạt được tác dụng diệt khuẩn thông qua quá trình kiềm hóa: nó phản ứng với các nhóm amino, hydroxyl, carboxyl và sulfhydryl của protein và axit nucleic trong tế bào vi sinh vật, liên kết chéo các phân tử này và ngăn chặn các phản ứng enzyme cũng như quá trình sao chép di truyền cần thiết cho sự sống sót của vi sinh vật. Cơ chế này có hiệu quả chống lại tất cả các loại vi sinh vật bao gồm vi khuẩn sinh dưỡng, vi khuẩn mycobacteria, bào tử vi khuẩn, nấm và vi rút. Sự kết hợp giữa nhiệt, hơi nước và formaldehyde trong quy trình LTSF tạo ra hiệu ứng diệt khuẩn tổng hợp trong đó thành phần hơi nước làm biến tính protein và làm thấm màng tế bào, làm cho tế bào vi sinh vật dễ bị thâm nhập và kiềm hóa formaldehyde hơn so với từng tác nhân đạt được ở cùng nồng độ và nhiệt độ. Sức mạnh tổng hợp này là cơ sở khoa học cho hiệu quả của quá trình khử trùng LTSF ở nhiệt độ thấp hơn đáng kể so với nhiệt độ cần thiết chỉ cho khử trùng bằng hơi nước.

Thiết bị và Vật liệu Tương thích với Khử trùng LTSF

Nhiệt độ xử lý thấp của quá trình khử trùng LTSF làm cho nó phù hợp với nhiều loại thiết bị và dụng cụ y tế mà không thể tái xử lý bằng nồi hấp hơi nước thông thường. Hiểu được danh mục thiết bị nào tương thích với LTSF và danh mục nào cần đánh giá bổ sung là điều cần thiết để thiết lập các quy trình tái xử lý chính xác trong bộ phận dịch vụ chăm sóc sức khỏe vô trùng.

Danh mục thiết bị phù hợp với LTSF

• Ống nội soi mềm và phụ kiện: Máy nội soi đường tiêu hóa và hô hấp linh hoạt với cấu trúc kênh bên trong phức tạp, bó quang học và linh kiện điện tử là một trong những ứng dụng quan trọng nhất để khử trùng LTSF. Hơi nước và formaldehyde xâm nhập vào các kênh nội soi ở mức độ cần thiết để khử trùng các bề mặt bị ô nhiễm nhất, trong khi nhiệt độ xử lý 60 đến 80 độ C không vượt quá giới hạn nhiệt của cấu trúc nội soi hiện đại.
• Máy nội soi cứng với hệ thống quang học: Máy nội soi cứng, máy nội soi khớp, máy soi tử cung và các dụng cụ tương tự có quang học gắn xi măng, bộ phận truyền ánh sáng bằng sợi quang và các kết nối điện kín có thể bị hỏng do điều kiện nhiệt và độ ẩm của nồi hấp hơi nước ở 134 độ C đều được khử trùng một cách đáng tin cậy trong chu trình LTSF.
• Dụng cụ phẫu thuật được hỗ trợ: Các dụng cụ phẫu thuật chạy bằng pin và chạy bằng điện bao gồm máy khoan, máy cưa, máy cạo râu và các thiết bị tương tự có mạch điều khiển điện tử, động cơ và các bộ phận bằng polyme không thể chịu được khử trùng bằng hơi nước ở nhiệt độ cao là những ứng cử viên để xử lý LTSF, tùy thuộc vào xác nhận tương thích của nhà sản xuất cụ thể của thiết bị.
• Dụng cụ có khoang và lumen phức tạp: Các thiết bị có lumen dài, hẹp, một đầu, nhiều kênh bên trong hoặc hình dạng phức tạp tạo ra thách thức về bẫy khí đối với các phương pháp khử trùng ở nhiệt độ thấp khác (đặc biệt là plasma hydrogen peroxide) được LTSF phục vụ tốt vì giai đoạn điều hòa chân không và khả năng thâm nhập hơi nước giải quyết vấn đề bẫy khí hiệu quả hơn so với các quy trình dựa trên plasma đối với các hình dạng lumen đầy thách thức.
• Thành phần polyme và cao su: Nhiều loại nhựa thiết bị y tế, các thành phần cao su silicon và các vật liệu polyme khác chịu đựng tốt các điều kiện LTSF, miễn là khả năng tương thích đã được đánh giá khi tiếp xúc với formaldehyde. Khả năng tương thích chung tồn tại đối với polyetylen, polypropylen, silicone, cao su tổng hợp và nhiều loại polyme cấp y tế phổ biến khác ở nhiệt độ 60 đến 80 độ C với formaldehyd ở nồng độ chu trình LTSF điển hình.

Vật liệu và thiết bị không phù hợp với LTSF

Khử trùng LTSF không phù hợp với tất cả các thiết bị y tế và các loại sau đây yêu cầu các phương pháp tái xử lý thay thế:

• Vật liệu xenlulo: Formaldehyde phản ứng với cellulose và các sản phẩm bông, gạc, vải lanh và giấy không nên được xử lý trong máy tiệt trùng LTSF. Những vật liệu này hấp thụ formaldehyde và có thể giữ lại dư lượng trên mức giới hạn an toàn ngay cả sau khi được rửa sạch bằng không khí đầy đủ.
• Một số chất kết dính và thành phần liên kết: Một số chất kết dính được sử dụng trong cấu tạo thiết bị có thể bị phân hủy khi tiếp xúc với formaldehyde hoặc do độ ẩm của hơi nước ở mức 60 đến 80 độ C, có khả năng ảnh hưởng đến tính nguyên vẹn của thiết bị. Phải tham khảo hướng dẫn cụ thể của nhà sản xuất thiết bị đối với bất kỳ thiết bị nào có liên kết dính tiếp xúc với môi trường khử trùng.
• Các thiết bị có khả năng giữ chất lỏng đáng kể: Các thiết bị giữ chất lỏng trong các khoang kín hoặc không thể sấy khô hoàn toàn trước khi tải có thể không đạt được hiệu quả khử trùng thỏa đáng vì độ ẩm được giữ lại sẽ làm loãng và tiêu thụ chất khử trùng formaldehyde ở các khu vực cục bộ trước khi hết thời gian tiếp xúc cần thiết.

So sánh LTSF với các phương pháp khử trùng ở nhiệt độ thấp khác

Các cơ sở chăm sóc sức khỏe lựa chọn công nghệ khử trùng ở nhiệt độ thấp phải đánh giá LTSF so với các phương pháp đã được thiết lập khác bao gồm khử trùng huyết tương bằng hydro peroxide (HPGP), khử trùng bằng ethylene oxit (EO) và hệ thống axit peracetic. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng biệt để xác định tính phù hợp của nó đối với các danh mục thiết bị và yêu cầu cơ sở khác nhau.

Ưu điểm thực tế quan trọng nhất của LTSF so với khử trùng huyết tương bằng hydro peroxide là khả năng thâm nhập vượt trội của nó vào các lumen một đầu dài, hẹp và hình dạng dụng cụ rỗng phức tạp. Các nghiên cứu so sánh hai công nghệ khử trùng nội soi linh hoạt đã phát hiện ra rằng LTSF đạt được khả năng khử trùng đáng tin cậy cho hệ thống kênh nội soi có đường kính trong từ 1 mm trở xuống và chiều dài từ 200 cm trở lên, đại diện cho các hình học bên trong thách thức nhất trong danh mục tái xử lý nội soi. Các quy trình huyết tương hydro peroxide bị hạn chế do khả năng thâm nhập thấp hơn của phân tử hydro peroxide trong các dạng hình học này, đòi hỏi hộp tăng cường hoặc chu trình kéo dài không phải lúc nào cũng đạt được khả năng khử trùng đáng tin cậy trong các cấu hình ống nội soi đòi hỏi khắt khe nhất.

Xác nhận, kiểm soát chất lượng và giám sát quy trình cho máy tiệt trùng LTSF

Xác nhận quá trình khử trùng là quá trình thiết lập bằng chứng tài liệu cho thấy chu trình khử trùng LTSF luôn đạt được kết quả dự kiến ​​là mức đảm bảo vô trùng từ 10 đến lũy thừa âm 6 đối với cấu hình tải quy định theo các thông số quy trình xác định. Xác nhận không phải là hoạt động một lần mà là cam kết đảm bảo chất lượng liên tục bao gồm đánh giá ban đầu, giám sát thường xuyên và xác nhận lại định kỳ khi thiết bị, loại tải hoặc thông số quy trình thay đổi.

Các chỉ số sinh học để theo dõi quá trình LTSF

Chất chỉ thị sinh học (BI) được sử dụng để theo dõi quá trình khử trùng LTSF thường là các bào tử Bacillus atrophaeus (trước đây là Bacillus subtilis var. niger), có khả năng kháng formaldehyde cao và đóng vai trò là sinh vật thử thách tham chiếu để xác minh quy trình LTSF. Tiêu chuẩn quốc tế ISO 11138 quy định các yêu cầu về hiệu suất đối với các chất chỉ thị sinh học được sử dụng trong khử trùng LTSF, yêu cầu quần thể bào tử tối thiểu từ 10 mũ 6 đơn vị hình thành khuẩn lạc trên mỗi chỉ thị và khả năng kháng quy trình LTSF xác định được biểu thị bằng giá trị D (thời gian cần thiết để đạt được mức giảm một log về số lượng bào tử khả thi trong các điều kiện cụ thể). Việc sử dụng BI thường xuyên trong mỗi chu kỳ hoặc ở các khoảng tần suất xác định, kết hợp với các chất chỉ thị hóa học giúp xác nhận trực quan về mức độ tiếp xúc trong quá trình, tạo thành chương trình giám sát tiêu chuẩn cho máy tiệt trùng LTSF đang hoạt động.

Giám sát thông số quy trình vật lý

Máy tiệt trùng LTSF hiện đại kết hợp giám sát và ghi lại liên tục các thông số quy trình quan trọng để xác định hiệu quả của chu trình:

• Nhiệt độ: Được giám sát liên tục tại nhiều vị trí trong buồng và điểm tham chiếu tải trong suốt chu trình, với chức năng báo động và hủy chu trình được kích hoạt nếu nhiệt độ lệch ra ngoài dải quy trình đã được xác nhận, thường cộng hoặc trừ 2 độ C so với nhiệt độ quy trình danh nghĩa.
• Áp lực: Áp suất buồng được theo dõi như một sự xác nhận gián tiếp về điều kiện bão hòa hơi nước và như một sự kiểm tra trực tiếp về mức độ chân không đạt được trong giai đoạn điều hòa và rửa không khí. Bất kỳ sai lệch nào trong đặc tính áp suất so với đường cong tham chiếu đã được xác nhận đều cho thấy sự bất thường của quy trình cần phải được điều tra trước khi giải phóng tải.
• Nồng độ formaldehyd: Một số thiết kế máy tiệt trùng LTSF bao gồm cảm biến nồng độ hơi formaldehyde trong buồng cung cấp xác nhận trực tiếp về nồng độ chất khử trùng trong giai đoạn tiếp xúc, bổ sung cho xác nhận gián tiếp do liều đo được đưa vào buồng.
• Hồ sơ chu kỳ: Tất cả dữ liệu thông số vật lý cho mỗi chu trình khử trùng phải được lưu giữ như một phần của hồ sơ tái xử lý thiết bị nhằm mục đích truy xuất nguồn gốc, với các hồ sơ được lưu giữ trong khoảng thời gian tối thiểu được xác định theo yêu cầu quy định của địa phương, thường là tối thiểu từ 3 đến 7 năm trong hầu hết các khuôn khổ quy định về chăm sóc sức khỏe.

Tiêu chuẩn an toàn và kiểm soát phơi nhiễm nghề nghiệp đối với hoạt động của LTSF

Formaldehyde được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) phân loại là chất gây ung thư ở người (Nhóm 1) và là chất có thể gây ung thư bởi nhiều cơ quan quản lý quốc gia bao gồm EPA Hoa Kỳ. Sự phân loại này phản ánh bằng chứng dịch tễ học liên quan đến việc tiếp xúc lâu dài với formaldehyde nghề nghiệp với việc tăng nguy cơ ung thư vòm họng và bệnh bạch cầu. Do đó, khuôn khổ an toàn nghề nghiệp đối với hoạt động của máy tiệt trùng LTSF yêu cầu các biện pháp kiểm soát kỹ thuật, thủ tục hành chính và thiết bị bảo hộ cá nhân để luôn duy trì mức độ tiếp xúc với formaldehyde của tất cả nhân viên ở mức hoặc thấp hơn giới hạn phơi nhiễm theo quy định.

Giới hạn tiếp xúc theo quy định đối với Formaldehyde

Giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp đối với formaldehyde khác nhau giữa các khu vực pháp lý nhưng tất cả đều được đặt ở mức được thiết kế để ngăn chặn cả tác động kích ứng cấp tính và nguy cơ gây ung thư mãn tính:

• EH40 của Vương quốc Anh (bản sửa đổi năm 2020): Trung bình có trọng số thời gian (TWA) trong 8 giờ là 2 phần triệu (ppm) và giới hạn phơi nhiễm ngắn hạn (STEL) là 2 ppm trong 15 phút. Sự hội tụ của TWA và STEL ở mức 2 ppm phản ánh việc phân loại chất gây ung thư và không có ngưỡng dưới mức mà phơi nhiễm mãn tính được coi là an toàn.
• OSHA (Hoa Kỳ): Giới hạn phơi nhiễm cho phép (PEL) là 0,75 ppm dưới dạng TWA 8 giờ, mức hoạt động là 0,5 ppm và STEL là 2 ppm. Các giá trị này phản ánh tiêu chuẩn toàn diện về formaldehyde của OSHA (29 CFR 1910.1048) áp đặt các biện pháp kiểm soát kỹ thuật, giám sát phơi nhiễm, giám sát y tế và các yêu cầu thông báo về mối nguy hiểm đối với người sử dụng lao động khi sử dụng formaldehyde.
• Liên minh Châu Âu (Chỉ thị 2004/37/EC đã được sửa đổi): Chỉ thị về chất gây ung thư và chất gây đột biến của EU đặt ra giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp ràng buộc đối với formaldehyde là 0,3 ppm dưới dạng TWA 8 giờ và 0,6 ppm dưới dạng STEL, một trong những giới hạn nghiêm ngặt nhất trên toàn cầu, phản ánh phương pháp phòng ngừa của EU đối với phơi nhiễm chất gây ung thư.

Cần có biện pháp kiểm soát kỹ thuật để lắp đặt máy tiệt trùng LTSF

Các máy tiệt trùng LTSF hiện đại được thiết kế để chứa formaldehyde trong hệ thống tiệt trùng trong toàn bộ chu trình, bao gồm việc đưa formaldehyde vào, tiếp xúc khử trùng và các giai đoạn rửa không khí. Các biện pháp kiểm soát kỹ thuật đạt được mục đích ngăn chặn này bao gồm:

• Buồng kín có cửa khóa liên động: Các cửa buồng tiệt trùng được khóa liên động để ngăn chặn việc mở ra cho đến khi giai đoạn rửa không khí hoàn tất và không khí trong buồng đã được xác nhận có chứa formaldehyde dư thừa dưới mức an toàn để mở. Khóa liên động này là tính năng an toàn cơ bản không được bỏ qua trong bất kỳ trường hợp nào.
• Hệ thống trung hòa formaldehyde: Khí thải và nước ngưng từ chu trình tiệt trùng có chứa formaldehyde dư phải được trung hòa trước khi thải ra. Máy khử trùng LTSF kết hợp hệ thống trung hòa bên trong (thường là dung dịch natri bisulfite hoặc amoni cacbonat) phản ứng với formaldehyde trong dòng khí thải để chuyển nó thành sản phẩm phản ứng không bay hơi trước khi thải ra cống hoặc khí quyển.
• Thông gió xả cục bộ tại cửa máy tiệt trùng: Một kết nối thông gió xả chuyên dụng ở hoặc phía trên cửa mở của máy tiệt trùng sẽ thu giữ mọi formaldehyde còn sót lại có thể có trong không khí buồng khi mở cửa, ngăn không cho nó xâm nhập vào không khí trong phòng mà người vận hành hít vào. Ống xả cục bộ này là yêu cầu lắp đặt bắt buộc theo HTM 01 01 ở Vương quốc Anh và các hướng dẫn tương đương trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác.
• Giám sát không khí xung quanh liên tục: Phòng lắp đặt các máy khử trùng LTSF phải được trang bị các thiết bị giám sát không khí formaldehyde liên tục được đặt ở mức báo động ở một phần giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp hiện hành, đưa ra cảnh báo sớm về bất kỳ rò rỉ quy trình nào hoặc trục trặc thiết bị trước khi mức phơi nhiễm của con người đạt đến mức nguy hiểm.

Khử trùng formaldehyde bằng hơi nước ở nhiệt độ thấp , khi được lắp đặt, xác nhận, vận hành và bảo trì chính xác trong khuôn khổ an toàn và sức khỏe nghề nghiệp toàn diện, sẽ cung cấp cho các bộ phận dịch vụ vô trùng chăm sóc sức khỏe một quy trình khử trùng có khả năng cao và tương thích với vật liệu dành cho các loại dụng cụ khó khăn nhất trong danh mục phẫu thuật hiện đại. Sự kết hợp giữa hiệu suất khử trùng đáng tin cậy cho các dụng cụ phức tạp và nhạy cảm với nhiệt, khả năng tương thích với vật liệu đóng gói tiêu chuẩn và không có yêu cầu sục khí sau chu kỳ làm cho LTSF trở thành phương pháp khử trùng quan trọng về mặt lâm sàng và hiệu quả thực tế cùng với và trong các danh mục thiết bị cụ thể được ưa thích hơn, các chất thay thế hydro peroxide huyết tương và ethylene oxit.